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Dimanche 1 avril 2007
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Dimanche 1 avril 2007
LE TROUBLE DYSPHORIQUE DU LUNDI MATIN :
UNE AFFECTION MÉCONNUE
Le Trouble Dysphorique du Lundi Matin (TDLM) constitue un Problème Majeur de Santé Publique (PMSP) dans les pays industrialisés. Si les historiens font remonter ses premières manifestations au IVème siècle de notre ère, les descriptions pionnières n'ont été établies qu'au tournant du XIXème au XXème siècle, et le trouble n'est identifié et systématisé comme tel que depuis ces dernières années (1).
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
Il s'agit d'un ensemble de manifestations psychiques et physiques caractérisées par leur survenue dans le courant de la matinée du premier jour de la semaine.
Critères de l'AMMDDS
Lors de sa deuxième Conférence Internationale, l'American MMDD Society a proposé les critères suivants (2) :
A. Au cours d'au moins deux lundis matin durant le mois écoulé, le sujet a présenté quatre ou plus des symptômes suivants :
1. manque d'énergie 2. sentiment de lourdeur 3. irritabilité 4. difficulté à se concentrer 5. repli social 6. anxiété ou tension 7. baillements répétés 8. ptosis bilatéral 9. céphalées frontales ou bitemporales 10. douleurs abdominales erratiques 11. éruption urticarienne de topographie variable
B. Ces perturbations étaient absentes la veille et régressent progressivement au fil de la semaine.
C. Ces manifestations interfèrent nettement avec le travail ou l'activité scolaire.
Échelles d'évaluation
Plusieurs échelles et questionnaires ont été proposés pour identifier et quantifier ce trouble (3). L'équipe de Michael Zomby, de l'Université de Laputa, a élaboré une échelle d'auto-évaluation à partir d'un certain nombre de cognitions relevées chez des patients souffrant de cette affection (4).
La validité de sa version française est actuellement à l'étude. Voici des exemples d'items : « C'est pas vrai, on est déjà lundi ? » « Et si je me remettais au plumard ? »
« Vivement la retraite ! » « C'est quand les vacances ? » « On devrait pas bosser le lendemain des jours de repos ! »
Formes cliniques - Selon la culture Dans le cadre de son étude pilote internationale en partenariat avec le groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green, le Dysphoria Study Group de l'OMS a décrit le Trouble Dysphorique du Samedi Matin (TDSM) dans certains pays musulmans et le Trouble Dysphorique du Dimanche Matin (TDDM) en Israël (5).
- Selon l'âge Le TDLM a été décrit chez l'enfant d'âge scolaire et l'adolescent (6). Certaines données longitudinales suggérant une possibilité d'évolution vers la forme adulte, on ne saurait assez insister sur la nécessité d'un dépistage et d'une prise en charge thérapeutique rapides.
Évolution La gravité du TDLM tient à son évolution vers la chronicité, voire son aggravation. Depuis la description par Alan Droopy du Trouble Dysphorique du Lundi et du Mardi Matin (TDLMM), on a identifié d'autres formes compliquées : le TDLMMM, le TDLMMJM, et le TDLMMJVM (7). Leurs conséquences humaines et économiques sont un argument de plus pour le diagnostic et le traitement précoces de cette affection.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence
La prévalence du TDLM est estimée entre 5 et 45 %. Il existe une certaine prédominance masculine. Le nombre de cas croît dès la deuxième décennie et décroît à partir de l'âge de 60 ans (fig 1). Les répercussions économiques en terme de coût de la santé comme en terme de baisse de productivité suscitent la préoccupation des pouvoirs publics ainsi que du monde de l'entreprise (8).
Pathologies associées
Les études populationnelles mettent en évidence une comorbidité du TDLM avec le Trouble Euphorique de Fin de Semaine (TEFS) et le Trouble Adaptatif du Retour de Congé (TARC) (9).
L'impact personnel et social de ces pathologies cumulées implique leur reconnaissance et leur prise en charge médicale dans les meilleurs délais.
Mode de vie
Une vaste enquête multicentrique coordonnée par le Département de Psychiatrie de l'Université de Brobdingnag avec le soutien du groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green a permis de recueillir auprès de 99 997 patients des données socio-démographiques, événementielles, familiales, topologiques, domestiques, alimentaires et vestimentaires (10). Les 1261 paramètres évalués ont été soumis à une analyse hiérarchique multivariée discriminante en régression logistique polyfactorielle selon un modèle semi-paramétrique à 16 soupapes avec système GPS en option.
Cette étude déterminante a permis d'identifier comme facteur de risque principal l'exercice d'une activité professionnelle. Ce résultat est à rapprocher des observations de Prudhomme qui avait remarqué que le lundi matin coïncide avec le début de la semaine de travail (11). Personnalité prémorbide Tout ce qu'on peut dire, c'est que les personnes souffrant de TDLM sont de damnées mauviettes. D'accord, le lundi matin c'est difficile pour tout le monde, mais est-ce qu'on en fait un syndrome, nous autres ? FACTEURS BIOLOGIQUES
Études familiales
Les études d'agrégation familiale suggèrent une participation génétique variable. Le Laboratoire de Génétique Médicale de l'Université Tino Rossi d'Ajaccio avait entrepris une enquête sur le sous-type dit insulaire du trouble, mais les données recueillies ont disparu dans une explosion non revendiquée. Neuroimagerie fonctionnelle
Les études comparatives d'Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle (IRMf), de Tomographie par Émission de Positron (TEP) ou de Spectro-Encéphalographie à Percolation sous Haute Pression (SPHP) n'ont pas mis en évidence de différences significatives. Dans leur méta-analyse, Holmes et Watson évoquent un biais méthodologique lié à ce que les patients soumis à ces examens le lundi matin ne se rendaient pas de ce fait au travail (12). Neurobiologie Les données de la recherche suggèrent une augmentation de la sensibilité des autorécepteurs présynaptiques dopaminergiques par up-régulation de la voie AMPc/PKA dans le cortex préfrontal médian et orbital en rapport avec une démodulation du circuit cingulo-septo-hippocampo-mamillo-amygdalo-striato-pallido-métro-boulot-dodo-thalamo-cortico-cingulaire (13).
L'Unité Mixte de Recherche OUTSERM/OUTRA de Jouy-en-Josiane, en partenariat avec le laboratoire R&D du groupe Bucks Bread & Green, a mis au point un modèle animal prometteur. Il a été élaboré à partir de souris de la lignée C57BL/6JPr2 knock-out pour le gène MEDEF de l'adaptabilité au travail et burned out par une tâche de pédalage contraint réciproque à vitesse aléatoire. Malheureusement, le protocole n'a pu être mené à terme, un membre de l'équipe ayant laissé la porte de la cage ouverte après un déjeuner trop arrosé.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE La Conférence de Mildendo Un certain nombre de voies d'approches ont été tentées, dont les résultats ont été synthétisés lors de la récente Conférence de Consensus de Mildendo organisée par l'American Foundation for Monday Morning Dysphoric Disorder, en partenariat avec le Comité Scientifique du groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green (14). Les points essentiels des guidelines retenus sont les suivants :
- Les thérapies psychodynamiques n'auraient que peu d'efficacité sur le TDLM, voire dans certains cas l'aggravent.
- Les thérapies cognitives et comportementales apportent des résultats validés, mais qui restent inférieurs aux thérapies médicamenteuses, avec lesquelles toutefois il peut être bénéfique de les combiner.
- La clinothérapie pose plus de problèmes qu'elle n'en résoud.
- L'homéopuncture onirostéopathique, la magnétochiropraxie néopentecôtiste, l'orthomésothérapie naturoénergétique, l'auriculogrigrithérapie évangélistique, la roqya aromakinésiologique, la fasciagemmothérapie iridocharismatique, le reiki bioayurvédique holistique, l'urinomancie eschatologique, la détoxination phytotranscendentale et le neuroshiatsu astroréflexologique du gros orteil droit n'ont pas démontré leur intérêt, sauf peut-être en association (15).
- La consommation de quantités importantes de liquides à forte teneur en caféine constitue une forme répandue d'automédication, mais peut aggraver les symptomes tels que la tension ou l'irritabilité.
- Divers traitements médicamenteux symptomatiques (antidépresseurs, antalgiques, antihistaminiques, antimigraineux, antipéristaltiques, antiacides, anticalcaires et antibrouillards) ont fait l'objet de rapports anecdotiques mais ne peuvent être conseillés faute d'études de validation et d'évaluation des effets secondaires.
- Le traitement pharmacologique repose en l'état des connaissances actuelles sur l'utilisation séquentielle hebdomadaire du dextromodifinal.
Le dextromodifinal
Le dextromodifinal est une molécule commercialisée par le groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green (Startor®), avec pour indication initiale la Narcolepsie Bipolaire de type VIIIb, puis ayant fait ses preuves dans le Syndrome de Fatigue Chronique (SFC), le Syndrome du Décalage Horaire (SDH), le Trouble du Sommeil lié au Travail par Roulement (TSTR) et le Trouble du Lendemain de Soirée Arrosée (TLSA). Il existe des arguments croissants en faveur de l'efficacité du dextromodifinal. Trois études indépendantes, coordonnées par le Comité Scientifique du groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green, mettent en évidence par rapport aux sujets contrôles des améliorations respectives de 4.5, 4.2 et 3.8 sur l'échelle cognitivo-comportementale de Yawning (16) (fig 2)
On ne note aucun effet secondaire en dehors d'effets bénins et réversibles à type de tremblement fin du cuir chevelu ou d'accélération du transit cérébral.
Quelques cas de lycanthropie avec sifflements compulsifs, tambourinage intensif, exorbitation bilatérale, déroulement lingual en escalier et crises céphalogyres itératives à 360 degrés avaient été rapportés par une équipe (18). Cependant, ce problème s'est résolu dès lors que la collaboratrice chargée de recueillir les données a été priée de porter des chemisiers moins transparents. Un certain nombre de sujets ont présenté des nausées explosives, des rhinophymas aigus, des attaques de panique avec automutilation, des accès mystiques avec lévitation et polyglossie, des strip-teases sur la voie publique, des mouvements choréiformes durant la conduite automobile, des agressions sexuelles sur le lieu de travail ou des combustions spontanées. Mais le Comité Scientifique de Bucks Bread & Green a jugé préférable d'exclure ces patients de l'analyse des données afin de, euh, vérifier s'ils remplissaient bien les critères d'inclusion du protocole.
Le dextromodifinal (Startor®) vient d'obtenir une extension d'AMM pour le TDLM auprès de l'Agence Européenne des Médicaments (EMEA), et est en attente d'une extension d'AMM auprès de la Food and Drug Administration (FDA).
Une étude pilote est en train d'être menée sur les enfants d'âge scolaire (19), dont la prise en charge précoce est reconnue comme particulièrement importante. Une affection méconnue La Conférence de Consensus de Mildendo attire l'attention sur le caractère méconnu du TDLM. Les experts remarquent que les patients osent rarement aborder ce problème avec leur médecin traitant, qui de ce fait est dramatiquement sous-diagnostiqué. De plus en plus, les personnes souffrant de cette affection se regroupent en associations afin que celle-ci soit reconnue et prise en compte. Si les actions médiatiques comme celles du Front for the Abolition of Monday restent anecdotiques (20), il faut signaler en France la méritante Association Française des Dysphoriques du Lundi, qui s'est mise sur pied grâce au soutien financier du groupe pharmaceutique Bucks Bread & Green. Une campagne d'information auprès du public va être lancée par le Centre d'Etude du TDLM, avec l'appui logistique du groupe Bucks Bread & Green. Des posters seront mis à disposition pour les lieux de travail. Les personnes directement ou indirectement concernées pourront poser leurs questions à un Numéro Vert qui sera diffusé grâce à des spots TV et des affichages sur ballons dirigeables. Un site internet va être ouvert, avec un double accès public et professionnel, comportant des pages d'information, des questions aux spécialistes, des forums d'échange, la météo du jour, l'horoscope de la semaine, et des liens coquins. Les magazines grand public, relais indispensables, témoignent d'ores et déjà de l'intérêt à la question (21,22). Les médias audio-visuels devraient emboîter le pas de cette démarche citoyenne en recueillant pour leurs talk shows des témoignages pathétiques de patients tardivement diagnostiqués.
Le médecin généraliste est tout naturellement en première ligne pour le diagnostic de cette affection. Le Réseau de Vigilance TDLM va mettre en place des réunions de sensibilisation auprès des MG en collaboration avec l'Advisory Panel de Bucks Bread & Green qui assurera le choix des traiteurs et des restaurants. Les médecins disposeront pour leurs salles d'attente du document d'information "Faire face au lundi matin", préfacé par le professeur Luc Ratif de l'Université de Picardie Méridionale (23). Un numéro spécial de la revue Cortex, généreusement financé par Bucks Bread & Green, va être consacré au symposium qui a regroupé à l'initiative du groupe en septembre dernier les plus grands spécialistes (24), et sera largement diffusé auprès des psychiatres hospitaliers et libéraux.
La forme précoce doit faire l'objet d'une attention particulière. Il convient que les enseignants soient formés à la reconnaissance du trouble et que les parents soit alertés. Le professeur Sarah Portegros, de l'Université de Bretagne Orientale, conseille de mettre en place des actions de terrain dans le cadre du programme "La santé dès l'école" appuyé par la Fondation Bucks Bread & Green. Dans un deuxième temps, l'identification de facteurs de risque précoces pourrait permettre une action de dépistage dans les maternelles et les crèches (25).
CONCLUSION Le TDLM, encore trop peu reconnu par les médecins, touche une large partie de la population. Ses répercussions sur la qualité de vie et le fonctionnement social des patients impliquent de le prendre en compte systématiquement dans l'évaluation tant en psychiatrie qu'en médecine générale. L'étiopathogénie de cette affection reste à ce jour incomplètement élucidée. Les recherches cliniques, biologiques et thérapeutiques doivent être approfondies. L'identification par la recherche médicale de ce type de troubles méconnus ou sous-évalués, au-delà de la démarche intellectuelle, se pose en termes éthiques : il s'agit de permettre au clinicien de les dépister afin de proposer au plus tôt des traitements adaptés (26-36). Car en dernière analyse, c'est le droit à la santé des citoyens qui est en jeu (37-39). 
La phase de suivi est en cours, et les données disponibles vont dans le sens du bénéfice clinique de la poursuite du traitement (17).
Références bibliographiques (cliquer sur le lien)
Lundi 22 octobre 2007
« Nous sommes en 2007 après Jésus-Christ ; toute la Gaule est occupée par le complexe médico-industriel... Toute ? Non ! Car un site peuplé d'irréductibles médecins résiste encore et toujours à l'envahisseur »
Pas facile, quand on est médecin généraliste, quand on a le nez dans le guidon, la salle d'attente pleine, les visites à
domicile, la paperasse, les trucs à lire pour se tenir au courant, pas facile de prendre le temps de s'interroger sur les conditions d'exercice de son métier, et notamment la main-mise de
l'industrie pharmaceutique sur l'information médicale.
Le totalitarisme du complexe médico-industriel est un totalitarisme "soft", façon "Le meilleur des mondes". Il y a de l’oseille, des
visiteuses médicales sympa, des belles phrases, de la com’ et encore de la com’... C'est si simple de se laisser embobiner en souriant... pour le plus grand bonheur des actionnaires, à
défaut de celui des patients (et de l’assurance maladie).
C'est pourquoi il faut saluer tout particulièrement L’appel des 50 médecins généralistes contre la corruption en date du 12 octobre dernier :
Monsieur le Président, je vous écris car vous allez bientôt nous
parler de santé.
La santé est mon métier, je suis médecin généraliste.
Tout le monde vous assaille en espérant être épargné par les inévitables efforts financiers que vous allez sans doute annoncer à
la fin du mois.
Ce n’est pas mon propos, je gagne correctement ma vie. En tant que libéral, je peux m’adapter à l’augmentation de mes charges en travaillant plus pour gagner autant.
Si je vous écris Monsieur le Président, c’est pour vous demander une chose simple, qui pourrait à la fois alléger les comptes de l’assurance maladie et faciliter l’exercice de mon métier.
Je voudrais s’il vous plaît Monsieur le Président, que vous mettiez fin à la corruption banalisée du corps médical français. Le
mot peut paraître fort, agressif, mais je n’en ai pas trouvé d’autre pour décrire notre situation.
Permettre à l’industrie pharmaceutique de doubler ou tripler le salaire de nombreux confrères hospitaliers n’est pas acceptable dans une France moderne et juste. Pas plus que ne sont
acceptables ces voyages organisés que l’on nomme pudiquement congrès ou symposium, et où les médecins sont invités gracieusement à écouter des orateurs rémunérés par leur voyagiste.
Cela coûte très cher à l’assurance maladie et au contribuable ; cet argent vient de quelque part et surtout ces pratiques
induisent des dépenses considérables en prescriptions inutiles ou d’un surcoût sans aucun intérêt pour la santé des patients.
Vous le savez. Tout le monde le sait. Mais tout le monde essaye de se persuader que c’est normal, qu’il faut bien "se former" ; le président du conseil de l’ordre
des médecins lui-même, dans une interview récente, expliquait que les visiteurs médicaux des
laboratoires jouaient un rôle utile dans l’information des médecins.
Dès sa formation à l’hôpital, le médecin est l’objet de toutes les attentions par les industriels qui assurent la logistique des réunions de service ou améliorent l’ordinaire des salles de garde.
Après son parcours universitaire, le médecin continue a être formé cette fois-ci quasi exclusivement par l’industrie pharmaceutique, avec la bénédiction des autorités de tutelle. Tous les garde-fous mis en place ne sont que poudre aux yeux au pays de Tartuffe.
Ma profession génère par ses seules prescriptions 30 milliards d’euros de dépenses, et elle est entièrement sous la coupe des principaux bénéficiaires de ces budgets. Monsieur le Président, dans tout autre domaine d’activité, une telle "interaction" ferait la une des journaux et remplirait les prétoires. En médecine, il n’en est rien car les acteurs de cette forfaiture ont trouvé une superbe parade sémantique : il suffit d’appeler "formation" toute action publicitaire destinée aux médecins, et dès que l’on parle de formation, tout devient possible.
Je vous parlais de l’exercice de mon métier. Si vous saviez Monsieur le Président, comme il est difficile de travailler correctement tant l’information médicale et thérapeutique est faussée. Lorsque je parle à un de mes patients de l’intérêt modeste d’un dépistage ou d’un nouveau médicament coûteux, je suis contredit régulièrement dans les médias par des "leaders d’opinion" qui viennent en vanter les bienfaits. Ces médecins prestigieux ou médiatiques se gardent bien de déclarer à cette occasion leurs conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique, comme la loi les y oblige pourtant depuis 6 mois. Faire appliquer la loi, assurer la transparence de l’information... Tout cela ne coûterait pas cher, permettrait des économies, et redonnerait du courage à ceux dont l’exercice est guidé par la recherche de la qualité des soins et non celle du profit.
S’il vous plaît Monsieur le Président, faites taire ceux qui vous accusent de liens trop étroits avec les industriels du médicaments. Ces derniers font un noble métier, mais le mélange des genres est une erreur pour tous. Ils n’ont pas à intervenir dans la formation des médecins ni dans l’information du public. Qu’ils consacrent leur énergie et leurs budgets à la découverte de nouvelles molécules, et que les soins soient assurés par des médecins formés loin de toute influence inopportune. C’est à ce prix que notre pays continuera à pouvoir financer un système de santé efficace, solidaire, et économique.
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